・ホワイトニングには興味があるけど、いきなりホワイトニングを始めるのは不安。
・話を聞いてから検討し決めたい。
・一般の歯科医院でホワイトニングを勧められたけど、迷っている。等

そのような方のために当サロンではフリーカンセリングを始めました。
現在、ご好評いただいてるため、1日お一人さま限定とさせていただきます。

下記のフォームはフリーカウンセリングを行うために、重要なカルテです。お手数ですがご入力をお願い致します。
ご希望の候補日をご入力いただきましたら、当サロンで確認後、ご登録のお電話番号orメールアドレスに「ご予約確定」のご連絡を致します。

 


フリーカウンセリングフォーム






ホワイトニングを行うきっかけは何ですか?
家族や友人から歯の色について指摘された定期的にホワイトニングを行っている歯の色が黄色いと感じることがある人前に出る仕事をしているため、歯の色が気になる結婚式やイベントなどがあるため、白くしたい他医院でホワイトニングを受けたが、白さが実感できなかったため他医院でのホワイトニングを受けたが、痛みやしみを強く感じたため

性別
男性女性

年齢
10代-20代30代-40代50代-60代70代-

ホワイトニングの経験はありますか?
はいいいえ

- 【はいとお答えの方へ】ホームホワイトニング と オフィスホワイトニング のどちらですか?
ホームホワイトニングオフィスホワイトニング

- 【はいとお答えの方へ】どのくらい前に施術を受けましたか?
3か月半年1年2年その他

- 【ホームホワイトニングを受けたことのある方へ】ホワイトニング用マウスピースはお持ちですか?
はいいいえ

今回、フリーカウンセリングを受けるにあたり、気になることをお選び下さい
ホワイトニング施術中の痛み・しみホワイトニング費用当サロンの立地・アクセス歯科医師と歯科衛生士についてホワイトニング施術時間ホワイトニングの効果アフターフォロー(メンテナンス)についてホワイトニング後の後戻りについて

(必須)お名前

(必須)お名前(フリガナ)
セイ
メイ

(必須)メールアドレス

(必須)電話番号

(必須)希望日時(第三候補まで記載をお願いします。)

通常、2診療日以内にご連絡いたします。